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早期胃癌的特殊类型

来源:互联网  时间:2017-08-12
摘要:所以,中国医科大学肿瘤研究所于1985年提出特殊型早期胃癌这一名称,但它不同于既往文献上提到的特殊型早期胃癌(即病理组织学上的鳞癌、腺鳞癌、类癌、绒毛膜上皮癌、巨细胞癌等)。近年来,随着胃癌病理的深入
所以,中国医科大学肿瘤研究所于1985年提出特殊型早期胃癌这一名称,但它不同于既往文献上提到的特殊型早期胃癌(即病理组织学上的鳞癌、腺鳞癌、类癌、绒毛膜上皮癌、巨细胞癌等)。近年来,随着胃癌病理的深入研究,这一领域的研究亦日趋深入和广泛,将对研究胃癌的起源和生物学特性具有重要意义和价值。兹分述如下: -->   1)平坦型早期胃癌   ①平坦弥漫型早期胃癌(又称浅表广泛型,简称Super型):是指癌灶最大直径在4cm以上的粘膜内癌、粘膜肌无破坏或粘膜肌轻度破坏的粘膜下癌。这一名称最初是由Stout(1942)提出的,称为表面扩散型癌(superficialspreadingtypeofcarcinoma),但他当时不是指癌的浸润限于粘膜下层,也不是由一定的宽度范围下的定义。以后相继有些作者用“表层扩大型”、“表层浸润型”、“表层扩大发育型”、“胃炎广泛型”等等来描述此病。作者们的名称虽不同,但都注意到了癌表浅的早期特点,看到病变面积大小与其浸润深度并不一定有平行关系,即病灶面积很大,但累及深度可能很浅,且进展相当缓慢,有的经几年仍停止在粘膜内。因此型癌有在粘膜内(有的也可达粘膜下层)广泛扩延的倾向,所以称为“浅表广泛型”更为恰当。近年来,此型癌的报导和研究逐渐增多,国内为统一起见仍用全国胃癌协作组规定的名称,即平坦弥散型早期胃癌,并把癌灶直径4cm作为区分平坦弥漫型和平坦局限型的界限。   A.发生率:此型癌的发生频率报道不一。安井报道195例早期胃癌中有36例(18。5%)。张荫昌等报道81例早期胃癌中有24例(29。6%)。全国胃癌协作组报道1477例早期胃癌中有112例(7。6%),低于前者报道,说明国内对比型癌还认识不够,不过近年已受到人们的注意。   B.临床病理学特点:主要是病变广泛而表浅,有的病例直径达11×11。5cm,但深度仍未侵及肌层,甚至有的病例只限于粘膜层,说明此型癌组织在浸及粘膜下层以前向侧方扩延能力强。而向深层浸润时是从某一局部或少数部位突破粘膜肌,向下浸润的范围特别窄,形如图钉状。因此,此型癌淋巴结转移少,预后较好。尽管如此,由于病变与周围非癌胃粘膜界限多不清,术前胃镜检查肉眼难以辨认,术中有时手术的医生触摸也难以分清,所以给确定手术切除范围带来了困难。延安医学院一附院曾遇到一例这样的情况。患者因工作心情不畅来住院,曾有过上腹不适病史,医生建议行胃镜检查,且病理活检诊断为低分化腺癌,于第三日即行手术,术中医生未能触及肿块,经核查病理报告后行常规胃大部分切除,术后切除胃标本病理诊断为平坦弥漫型早期胃癌。   ②平坦局限型早期胃癌(又称浅表局限型。Penetratinggrowthtype,简称pen型):是指癌灶最大直径在4cm以内的粘膜下癌。   A.发生率:此型癌发生频率亦报道不一。中国医科大学肿瘤研究所张佩范报道119例早期胃癌中检出pen型12例(10。6%)全国胃癌协作组1477例早期胃癌中检出pen型126例(8。5%)。   B.临床病理特点:此型癌病灶虽小,但向胃壁深部浸润的倾向却较强,并因粘膜肌可有广泛破坏,容易较早出现粘膜下浸润或淋巴结、脏器转移。   ③平坦弥漫型与平坦局限型早期胃癌的区别:平坦弥漫型和平坦局限型早期胃癌是两种生物学特性截然不同的类型,有必要互相比较相提并论。组报道的25例“一点癌”研究结果表明:a。胃粘膜“一点癌”虽属于微小胃癌范畴,但有其独特之处,应单独进行临床病理研究以提高对它的认识。b。胃镜检查是发现诊断胃粘膜“一点癌”的重要手段。在镜检时必须注意微小变化,对萎缩性胃炎伴有肠上皮化生或疑有胃粘膜异型增生病例,取活检时发行量多取、取准、够大、够深、距离适当。c。在确定胃粘膜“一点癌”的诊断过程中,应做到精确严密,以证明确实存在着极其微小的“一点癌”癌病变,但也应考虑到,胃镜钳取活检后,可能还残留一不定期的癌组织,经过胃液消化、坏死脱落、组织愈合或者残留癌组织在术后节做出连续切片过程中恰恰漏掉。   对于“一点癌”这样微小癌灶,粘膜活检不仅是早期发现,客观上也起到了治疗的作用。为此,近年有人主张应用电灼、激光等内窥镜手术治疗,但从存在隐匿性微小胃癌的可能性看,这种治疗的设想还是具有危险性的。   4)多发性早期胃癌   多发性早期胃癌是指在同一胃内发生的各自独立的2个以上的早期癌病灶。   多发性早期胃癌的癌灶,既往报道多伴发于进行期胃癌主癌灶附近,近年由于大量早期胃癌病例的增多,早期多发癌灶也相应增加。北冈报道日本国立癌中心800例早期胃癌中有62例(7。8%)为多发癌。我国1477例早期胃癌中有78例(5。3%),略低于文献报道。早期多发癌的发现与临床,特别是与病理检查的仔细程度有关,由此看出病理医师仔细检查手术标本的重要性。   多发性早期胃癌癌灶好发部位以窦小弯最多(45。5%),其次是体小弯、胃窦前后壁。癌灶的直径大多在1。0cm以内,占63%,说明多发性早期胃癌大多为微小胃癌和小胃癌。肉眼形态以凹陷型为多,依次为Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ、Ⅱa、Ⅰ型。组织学类型以管状腺癌最多(66。3%),其次是低分化腺癌。浸润深度及淋巴结转移多发癌与单发癌无明显差别。多发性早期胃癌的预后较单发性早期胃癌的五年生存率低10%左右,血行性肝转移和淋巴结转移可能是复发的主要原因。   多发性早期胃癌旁粘膜的中-重度肠上皮化生、异型增生、萎缩性胃炎、癌周腺囊等癌前病变的检出率都比单发癌为高,说明多发癌癌旁出现这些病变的机会多,可能是反击多中心性组织发生的癌变基础。   多发性早期胃癌主副癌灶的大体形态和组织学类型相同者多,有的报道达80%,据此,有的作者主张胃癌多发灶是胃内种植转移的。   研究多发性早期胃癌的目的,除了能研究早期胃癌的病理形态、组织发生外,还在于提示临床胃内窥镜医生,工作中应考虑到早期胃癌易多发或伴发微小胃癌的可能,从而防止漏诊或手术残留,以进一步提高早期胃癌患者的生存期。   5)残胃早期癌   残胃作为一种癌前状态,虽然其癌变率据文献报道不过1%~5%,但经历一次胃大部切除术后,残胃的内环境毕竟会有许多变化,如胃泌素减少,激素平衡失调,胃肠吻合更易引起胆汁返流,胃内的碱性环境进一步破坏了胃粘膜的屏障作用,促进了细菌繁殖增长,使胃炎加重。如同时反复有致癌因素作用,则极易发生癌变。   残胃早期胃癌的发生率较低,我国1477例早期胃癌中见有8例(0。05%)。癌灶多位于体小弯,大小以2。0cm以上为多,大体形态以平坦型为多,组织学类型以管状腺癌为多。癌旁粘膜病变中,中-重度肠上皮化生、异型增生和萎缩性胃炎的发生率较多,这说明残胃和一般早期胃癌除有同样的癌前病变外,应比一般胃病患者更多一重危险因素。因此,残胃癌也有早期发现问题,如能根据残胃粘膜病变特点,定期随访,残胃癌有仅可以早期发现,甚至可以发现在“一点癌”阶段。
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